申請書一覧
被保険者証関係
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 健康保険証 再交付申請書／滅失届 | 記入例 |
給付関係
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 療養費支給申請書（10割負担/他の保険証利用の払戻し用）
※用紙サイズは「A4縦向き」で白黒印刷してください。 |
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| 療養費支給申請書（治療用装具）
※用紙サイズは「A4縦向き」で白黒印刷してください。 |
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| 療養費支給申請書（はり・きゅう、あんま・マッサージ用）
※用紙サイズは「A4縦向き」で白黒印刷してください。 |
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| 限度額適用認定申請書 | ― |
| 移送承認申請書・移送届 | 記入例 |
| 移送費支給申請書 | 記入例 |
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傷病手当金支給申請書 ※全2ページ。A4サイズで1枚ずつ白黒・片面印刷してください。縮小・面印刷は認めません。 「同意書」 ※初めての申請の際には必ず提出してください。 |
記入例 |
| 埋葬料（費）･埋葬料付加金請求書 | 記入例 |