申請書一覧
被保険者証関係
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 資格確認書交付申請書 | |
| 健康保険証 滅失届 |
給付関係
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 療養費支給申請書（10割負担/他の保険証利用の払戻し用）
※用紙サイズは「A4縦向き」で白黒印刷してください。 |
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| 療養費支給申請書（治療用装具）
※用紙サイズは「A4縦向き」で白黒印刷してください。 |
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| 療養費支給申請書（はり・きゅう、あんま・マッサージ用）
※用紙サイズは「A4縦向き」で白黒印刷してください。 |
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| 限度額適用・標準負担額減額認定 申請書 | ― |
| 移送承認申請書・移送届 | 記入例 |
| 移送費支給申請書 | 記入例 |
|
傷病手当金支給申請書 ※全2ページ。A4サイズで1枚ずつ白黒・片面印刷してください。縮小・面印刷は認めません。 第１回目の添付書類_３枚 ※初めての申請の際には必ず提出してください。 |
記入例 |
| 埋葬料（費）支給申請書 |
扶養申請（必ず「家族の加入」ページで扶養要件を確認してください）
| 書式 | 記入例など |
|---|---|
| 被扶養者異動届（追加・変更） | 記入例は1ページ目に掲載しています |
| 扶養申請における確認書/同意書 | ― |
| 現況書（子が生まれたとき） | 記入例は1ページ目に掲載しています |
| 現況書（0歳～中学生） | 記入例 |
| 現況書（高校生・大学生など） | 記入例 |
| 現況書（配偶者・父母・その他） | 記入例 |
| 退職証明書 | ― |
| 申請書類一覧（子が生まれたとき） | ― |
| 申請書類一覧（0歳～中学生） | ― |
| 申請書類一覧（高校生・大学生など） | ― |
| 申請書類一覧（配偶者・父母・その他） | ― |